入所を希望するご本人について

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※当フォームはお申し込み時の負担軽減の為、必要最低限の情報をご提供いただいております。後程、詳細な情報をご提供いただきますのでご協力の程よろしくお願い致します。

※当フォームにてご提供いただきました情報に関しては、特別養護老人ホーム 旭ヶ岡の家入所希望申込の用途のみ使用させていただきます。